宇野内科医院　ＥＤ問診表

宇野内科医院ED問診表

・処方までの流れ

●	問診表をプリントアウトしていただき記載後当院へ直接お持ちくださいませ。診察は予約なしでもありでも受診可能です。もちろん問診表は医院にも準備してありますのでクリニックで記入していただいてもかまいません。事前に記入してお持ちになる方はブラウザのファイルメニューから印刷を選んでください。

１．Ｑ１からＱ５までの設問にお答えください

Ｑ１．勃起を維持する自信の程度はどのくらいありましたか？
0点	1点	2点	3点	4点	5点
	非常に低い	低い	普通	高い	非常に高い
点数【　　】Ｑ２．性的刺激による勃起の場合、何回挿入可能な勃起の硬さになりましたか？
0点	1点	2点	3点	4点	5点
性的刺激一度もなし	全くなし又はほとんどなし	たまに（半分よりかなり下回る回数）	時々（半分くらい）	おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数）	毎回又はほぼ毎回
点数【　　】Ｑ３．性交中、挿入後何回勃起を維持することができましたか？
0点	1点	2点	3点	4点	5点
性交の試み一度もなし	全くなし又はほとんどなし	たまに（半分よりかなり下回る回数）	時々（半分くらい）	おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数）	毎回又はほぼ毎回
点数【　　】Ｑ４．性交中に、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？
0点	1点	2点	3点	4点	5点
性交の試み一度もなし	ほとんど困難	かなり困難	困難	やや困難	困難でない
点数【　　】Ｑ５．性交を試みた時に、何回満足にできましたか？
0点	1点	2点	3点	4点	5点
性交の試み一度もなし	全くなし又はほとんどなし	たまに（半分よりかなり下回る回数）	時々（半分くらい）	おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数）	毎回又はほぼ毎回

点数【　　】

合計点数【　　　　】
【※概ねQ1からQ5の合計点で21点以下からがバイアグラの処方対象となります】

２．以下の点をご了承ください。
・心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠､貼り薬など含む)を使用しておりません。
（□はい　□いいえ）

・狭心症や心筋梗塞等の心血管系、及び脳梗塞や脳出血の症状はありません。
（□はい　□いいえ　□ご相談希望）

・薬によるアレルギーなどの過敏症や肝機能障害・腎機能障害はありません。
（□はい　□いいえ　□ご相談希望）

・ED治療薬の服用に当たっては医師の指導に従って下さい。
（□はい）

・ED治療薬を他の人に譲り渡さないで下さい。
（□はい）

※上記の項目については、私が記入しました。

平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．診察について
・診察希望日と時間を教えてください。　
　第一希望（　　　　　　　　　　　）　第ニ希望（　　　　　　　　　　　）

・ED治療薬はどれくらい希望されますか？（通常４－８錠になります）
　（　　　　　　　　　　　　）錠希望